مواد و روش ها: اين مطالعات بر روي پرونده هاي دندانپزشكي در دانشگاه ميشيگان، دانشكده دندانپزشكي، صورت گرفته است. براي مطالعه در اين مورد، بيمار بايد حداقل يك ايمپلنت در ناحيه مولار يا پري مولار، به صورت يك طرفه يا دو طرفه، در هر قوس، با يك دندان دقيقا مجاور مزيال داشته باشد. چندين نشانه در بيماران مشخص شد: محل اتصال سيمانامامل (CEJ) و استخوان كرستال (CB) دندان مجاور كاشت، سكوي كاشت (PL) و اولين تماس استخوان با ايمپلنت (BL). پارامترهاي زير اندازه گيري شد: CEJ-PL ، CEJ-CB ، CB-PL ، فاصله افقي بين دندان مجاور و (PL (HD، و فاصله عمودي بين BL و اولين رزوه ايمپلنت در مزيال (BL-m) و ديستال (BL-d) سطوح ايمپلنت.
يافته ها: در مجموع 139 بيمار با ميانگين سني 3/9 ± 1/62 سال وارد اين مطالعه شدند كه ميانگين دوره پيگيري مطالعات روي آنها 2.5 ± 42/4 سال بود. هنگامي كه ايمپلنت بيش از 3 ميلي متر بالاتر از CEJ دندان مجاور قرار داده شد، تحليل رفتن استخوان پري ايمپلنت به طور قابل توجهي بيشتر در سطح مسيال (اختلاف ميانگين= 0.57 ميلي متر) و ديستال (اختلاف ميانگين= 0.83 ميلي متر) رخ داد.
نتيجه گيري: در اين مطالعه، ايمپلنت هايي كه در ناحيه خلفي با فاصله عمودي بيشتر از 3 ميلي متر از CEJ دندان مجاور قرار داشتند، تحليل رفتگي استخوان پري ايمپلنت بيشتري نشان دادند. تحقيقات بيشتري لازم است تا مشخص شود كه آيا اين افزايش تحليل رفتن استخواني پري ايمپلنت، باعث ايجاد پري امپلنتيت (بيماري لثه ايمپلنت) ميشود يا خير.
مقدمه
تحليل رفتن استخوان حاشيه ايمپلنت به دو دسته زود و دير تقسيم ميشوند. هم در عمل كاشت ايمپلنت يك مرحله اي و هم دومرحله اي، تغيير شكل و تحليل رفتن زودرس استخوان بلافاصله پس از بهبودي اتصالات آغاز مي شود و ممكن است تا سال اول استفاده از ايمپلنت ادامه يابد. علل احتمالي اين پديده شامل تروما جراحي، اضافه بار اكلوزال، پري ايمپلنتيت (بيماري لثه ايمپلنت)، فواصل ميكوسكوپي بين ايمپلنت و اتصالات، تشكيل مجدد عرض بيولوژيك و طراحي ماژول تاج ايمپلنت ميباشد. به نظر ميرسيد كه شكل استخوان تاج در محل رزوه اول ايمپلنت يا 1.5 تا 2.0 ميلي متر بالاتر از محل اتصال ايمپلنت، براي ايجاد فضايي براي قرارگرفتن بافت نرم بيولوژيك، تغيير ميكند. اين تحليل رفتن اوليه استخوان پري ايمپلنت به طور گسترده مورد بحث قرار گرفته است. برخي آنرا يك فرآيند فيزيولوژيكي مي نامند، در حالي كه برخي ديگر آن را به واكنش بدن در مقابل جسم خارجي يا سازگاري با ايمپلنت نسبت مي دهند.
تحليل رفتن استخوان بعد از مدت زمان طولاني، از طرف ديگر ، اغلب به عنوان پري ايمپلنتيت گفته مي شود. به طور كلي بعد از 1 سال ايمپلنت كردن اتفاق مي افتد و به طور عمده توسط باكتري ها يا سيمان باقيمانده ايجاد مي شود. بنابراين، شناسايي و كنترل عواملي كه در تحليل رفتن استخوان نقش دارند، مهم است.
موقعيت ايمپلنت دندان در رابطه با دندانهاي مجاور و تاج آلوئولار با تحليل رفتن استخوان حاشيه اي با هم پيوند خورده است. طبق گزارش هاي بدست رسيده ، اختلاف عمودي و افقي در موقعيت هاي ايمپلنت ممكن است بر سطح استخوان حاشيه اي تاثير بگذارد. همچنين در هنگام قرار دادن ايمپلنت در سطوح مختلف اپيكورونال، شكاف استخوان پروگزيمال پايين نيز بين واحدهاي كاشت ايمپلنت مشاهده شد. علاوه بر اين، گزارش هايي مبنتي بر از بين رفتن استخوان بينابيني هنگامي كه ايمپلنت هاي مجاور 3 ميلي متر از يكديگر جدا بودند، بدست رسيد.
به طور كلي، ايمپلنت ها 3 تا 4 ميليمتر بالاتر از محل اتصال ترميم كننده سيمانامامل (CEJ) قرار مي گيرند. اما اگر ارتفاع ريج كاهش يابد، يا اگر سطح استخوان نابرابر باشد، ممكن است ايمپلنت ها در موقعيت هاي مختلف اپيكورون قرار بگيرند. اين امر زماني آشكار مي شود كه ايمپلنت ها در مجاورت دندان قرار گيرند. به دليل بازسازي ريج پس از عمل، استخوان تاج ديستال دندان معمولاً بالاتر از بقيه ريج است. به اين ترتيب، سطح مسيال ايمپلنت بايد عميق تر از سطح ديستال قرار بگيرد. مشخص نيست كه آيا اين ايمپلنت ها بعد از قرارگيري تاج، ميزان بيشتري از تحليل رفتن استخوان هاي حاشيه اي را تجربه مي كنند يا خير.
بنابراين، هدف از اين مطالعه، بررسي تاثير احتمالي قرارگيري عمودي ايمپلنت ها در رابطه با CEJ دندانهاي مجاور در كاشت پري ايملنت روي تحليل رفتن استخوان حاشيه ايمپلنت، است.
نمونه بيمار
اين مطالعه توسط هيئت بررسي داوري دانشگاه ميشيگان تائيد شد. كليه پرونده هاي دندانپزشكي و نمودارهاي راديويي داخل داده از پايگاه داده بيمار كاشت ايمپلنت در دانشگاه دانشكده دندانپزشكي ميشيگان توسط سه پزشك بررسي شدند. بيماراني كه براي اين مطالعه انتخاب شدند حداقل يك ايمپلنت در قسمت خلفي فك بالا يا فك پايين داشتند. ايمپلنت ها در عقب ترين دندان ديستال قرار گرفتند و روش كاشت با تأخيرانتخاب شد. آنها با پروتزهاي ثابت مجدداً جايگزين شدند. ايمپلنت هايي با اتصال داخلي يا خارجي، يك يا دو جزء، و با محل اتصال ريشه و تاج زبر يا صاف در اين مطالعه استفاده شدند. علاوه بر اين، ايمپلنت هاي قرار داده شده به صورت سوپر كرستال (supercrestal)، كرستال (crestal) يا ساب كرستال (subcrestal) نيز كاشته شدند. راديوگرافي از ايمپلنت و استخوان اطراف آن در محل كاشت ايمپلنت و آخرين ويزيت براي مطالعه بايد دقيق و بدون تحريف مي بود. ايمپلنت هايي كه بلافاصله پس از كشيدن دندان قرار داده شده يا بلافاصله تاج روي آنها قرار داده شد، ايمپلنت هاي بدون راديوگرافي پس از كاشت، و ايمپلنت هايي با راديوگرافي نامشخص و يا تحريف شده از مطالعات حذف شدند.
اندازه گيري ها
راديوگرافي هاي دوراني كه بلافاصله پس از قرار دادن ايمپلنت و در آخرين بازديد و بررسي وضعيت بيمار پيگيري شده اند با وضوح 600 dpi ديجيتالي شدند. تصاوير ديجيتالي با استفاده از يك بسته نرم افزاري منبع باز ImageJ، در لپ تاپ 15 اينچي با كارت هاي گرافيكي NVIDIA GeForce FX Go5200 مورد بررسي قرار گرفتند. تصاوير براي بزرگنمايي كامل شده و در حالت تمام صفحه مشاهده شدند تا وضوح و كيفيت بهتري داشته باشند. از ايمپلنت هايي با طول از پيش اندازه گيري شده براي كاليبراسيون تمامي تجهيزات استفاده شد. از يك كوليس ديجيتالي داخل نرم افزار براي كليه اندازه گيري ها استفاده شد. داده هاي خطي اندازه گيري شده اي كه به دست آمد به صورت مقادير پيكسلي مورد بررسي قرار گرفت تا به يك سيستم بين المللي تبديل شود و كليه اندازه گيري ها در ميلي متر به دست آيد چندين نشانه در بيماران مشخص شد: محل اتصال سيمانامامل (CEJ) و استخوان كرستال (CB) دندان مجاور كاشت، سكوي كاشت (PL) و اولين تماس استخوان با ايمپلنت (BL). پارامترهاي زير اندازه گيري شد: CEJ-PL ،CEJ-CB ،CB-PL، فاصله افقي بين دندان مجاور و (PL (HD، و فاصله عمودي بين BL و اولين رزوه ايمپلنت در مزيال (BL-m) و ديستال (BL-d) سطوح ايمپلنت. تمام پارامترها به استثناي BL-m و BL-d، بلافاصله پس از قرار دادن ايمپلنت اندازه گيري شدند.
BL-m و BL-d از معاينات راديوگرافي در آخرين ويزيت وبررسي ايمپلنت، اندازه گيري شدند.
يك آزمايشگر كاليبراسيون به تنهايي تمام اندازه گيري هاي راديوگرافي را انجام داد. اندازه گيري راديوگرافي در دو نوبت جداگانه با فاصله 5 روز از هم انجام شد.
تحليل آماري
براي تعيين تأثير موقعيت عمودي كاشت ايمپلنت بر سطح استخوان حاشيه، داده ها به دو گروه CEJ-PL ≤ 3 ميلي متر و CEJ-PL > 3 ميلي متر طبقه بندي شدند. براي ارزيابي تفاوت ميانگين سطح استخوان حاشيه اي بين دو گروه، از آزمون Student t-test با مقدار آلفاي 0.05 استفاده شد. تجزيه و تحليل آماري با يك برنامه نرم افزاري انجام شد. نتايج به صورت مقدار اصلي عددي ± خطاي داده، گزارش شد.
نتايج
در كل 139 ايمپلنت با سطح زبر كه معيارهاي ورود به مطالعه را برآورده مي كردند، در ژوئن 2002 تا آوريل 2012 در 139 بيمار در بخش پريودنتيكس و پزشكي دهان، دانشگاه ميشيگان كاشته شدند. جمعيت بيمار شامل 75 زن (53.9٪) و 64 مرد (1/46٪) با ميانگين سني 9/9 ± 1/62 سال بودند. در اين جمعيت، 5/24٪ افراد سيگاري و 10/10٪ مبتلا به ديابت بودند. تقويت استخوان همزمان با قرار دادن ايمپلنت در 4/19٪ بيماران انجام شد.
اكثر ايمپلنت ها در قسمت فك پايين (9/66٪) و 1/33٪ در فك بالا قرار داده شدند. تمام ايمپلنت ها در محل هاي بهبود يافته كاشته شدند (پروتزها بلافاصله قرار داده نشدند) و با پروتزهاي دنداني ثابت جايگزين شدند. هشت سيستم ايمپلنت مختلف استفاده شد(جدول يك).
ميانگين دوره بررسي از زمان قرار دادن پروتز 2.5 ± 4.42 سال بود. در ابتدا، ميانگين CEJ-PL 2.27± 4.13 ميلي متر، ميانگين CEJ-CB 1.32±2.63 ميلي متر، ميانگين CB-PL 1.75±1.54 و ميانگين HD 3.04±1.08 ميلي متر بود. مقدار CB-PL مثبت نشان داد كه بيشتر ايمپلنتها در قسمت تاج استخوان كاشته شده اند. آخرين راديوگرافي ها نشان داد كه 31 ايمپلنت سطح استخوان بالاتري نسبت به رزوه اول در سطح مسيال داشتند. به همين ترتيب، 34 ايمپلنت سطح استخوان بالاتري نسبت به رزوه اولي در سطح ديستال داشتند. ميانگين BL-m و BL-d به ترتيب 1.59±0.73- و1.51±0.46- ميليمتر بود كه اين امر نشانگر آن است كه اولين نقطه تماس استخوان، تماس تاج با اولين رزوه ايمپلنت بود.
تفاوت زيادي در BL-m (مقدار تفاوت ميانگين= 0.21 ميليمتر) و BL-d (مقدار تفاوت ميانگين=0.08 ميليمتر) در ايمپلنت هاي كاشته شده در فك پايين و بالا وجود نداشت. بيماراني كه فاصله عمودي ايمپلنت هايشان (CEJ-PL) بيشتر از 3 ميلي متر بود، به مقدار قابل ملاحظه اي در استخوان مسيال (مقدار ميانگين: 0.57 ميلي متر) و ديستال (مقدار ميانگين= 0.83 ميلي متر) دچار تحليل رفتگي استخوان پري ايمپلنت شدند.
بحث
مطالعه حاضر، ضعف استخوان حاشيه انتروكسيمال را در اطراف ايمپلنت هايي كه در مناطق بالايي قرار گرفته اند، ارزيابي كرده است. ميزان تحليل رفتگي استخوان حاشيه اي نسبت به رزوه اول در اين گروه 8/28٪ بود. اين امر با گزارش شيوع پري ايمپلنت همراه است (ميزان بروز گزارش شده، 7/3٪ تا 7/28٪). در اين مطالعه توسط Roos-Jansaker و همكاران، از اولين رزوه ايمپلنت به عنوان سطح مرجع استفاده شد، به اين ترتيب پايين تر رفتن استخوان از رزوه اول به عنوان پري ايمپلنتيت گرفته شد. در مطالعه حاضر، اندازه گيري هاي باليني انجام نشده است. بنابراين، هر ايمپلنت با تحليل رفتن استخوان فراتر از بازسازي استخوان فيزيولوژيكي نمي تواند به عنوان پري ايمپلنتيت تشخيص داده شود.
عوامل مختلفي ممكن است تاثير بيشتري بر روي سطح استخوان كرستال نسبت به CEJ مجاور و عمق محل قرار گيري ايمپلنت بگذارد، از جمله استفاده از يك طرح كاشت ايمپلنت خارجي يا داخلي، ايمپلنت ارتباطي يك يا دو تكه، ايمپلنت ماشينيزه يا با يقه زبر و قرار دادن ايمپلنت به صورت ساب كرستال (subcrestal). در يك مطالعه روي حيوانات، Huang و همكارانش سعي كردند تأثير عمق قرارگيري ايمپلنتهاي اتصال داخلي در تغيير شكل استخوان را ارزيابي كنند. يافته هاي آنها نشان مي دهد كه به طور متوسط، فاصله بين رابط ايمپلنت و اولين تماس با استخوان در ايمپلنت هاي ساب كرستال به طور قابل توجهي كوچكتر از ايمپلنت هايي كه در تاج در نواحي خلفي قرار مي گيرند. نويسندگان توضيح دادند كه اين نتيجه ممكن است به دليل قابليت بسته شدن اين نوع ايمپلنت باشد، كه باعث كاهش نفوذ باكتري ها در سطح اتصالاات ايمپلنت مي شود.
علاوه بر اين، ايمپلنت هايي كه يك و دو تكه بودند نشان داده شده است كه حداكثر تنش هاي استخواني را به طور متفاوت توزيع مي كنند. ايمپلنت يك تكه داراي بالاترين فشار تنش استخواني در ناحيه بالاترين رزوه بود، در حالي كه ايمپلنت دو تكه داراي بالاترين فشار تنش استخواني در سطح رزوه هاي پنجم تا نهم از انتهاي تاج ايمپلنت بود. افزايش ضخامت ديواره ايمپلنت و مدول الاستيسيته در ايمپلنتهاي دو تكه منجر به افزايش تنش استخوان در رزوه تاجي مي شود. علاوه بر اين، ايمپلنت هاي داراي گردنه مخروطي و زبر همچنين قادر به حفظ سطح استخوان حاشيه اي در اطراف ايمپلنت هاي بالاي رشته ي اول 4 سال پس از كاشت بوده اند.
نتايج اين مطالعه نشان داد كه روابط پيوسته اي بين تغييرات استخواني در ناحيه بين ايمپلنت و دندان مجاور وجود دارد. داده ها نشان داد كه يك كاشت در ناحيه خلفي كه بيش از 3 ميلي متر (عمودي) از محل CEJ دندان مجاور قرار داده شده بود باعث تحليل رفتن استخوان، پوسيدگي و درد بيشتري شده است.
اين يافته با يك كارآزمايي باليني اخير، كه در آن نويسندگان گزارش كرده اند ميانگين تحيليل رفتن استخوان در سطوح روبرو شده از سطح كاشت ايمپلنت بيشتر از ساير سطوح روبروي دندان است، موافق است.
اخيراً، يك كارآزمايي باليني كه 28 بيمار با 35 پروتز جزئي ثابت را ارزيابي كرده بود، همچنين نشان داد كه ايمپلنت هاي قرار گرفته با فاصله ي 6 ميلي متري بالاتر نسبت به CEJ دندان مجاور، ميانگين كاه سطح استخوان حاشيه اي 0.5 ميليمتر در محل كاشت ايمپلنت در طول دوره 3 سال را دارا بوده اند. با اين وجود، تحليل رگرسيون چندگانه نتوانست تأثير آماري معني داري از فاصله عمودي كاشت ايمپلنت در ميزان تحليل رفتن استخوان را نشان دهد.
تحليل رفتن استخوان تاج دندان نيز به ميزان زيادي در اطراف محل كاشت ايمپلنت هاي كه در ارتفاع بالاتري قرار داشتند گزارش شده است. با اين حال، نويسندگان گزارش داده اند كه قرار گرفتن در تاج استخوان در كاشت ايمپلنت باعث از بين رفتن استخوان نمي شود.
بر خلاف اين گزارش، يك مطالعه جديدترنشان داد كه جذب استخوان كرستال (۰.۵ تا ۱.۵ ميلي متر) در اطراف كاشت هاي هم سطح كرستال وجود دارد، در حالي كه در ايمپلنت هايي كه زير سطح قرار دارند، استخوان از قبل موجود و هم چنين تازه شكل گرفته در شانه ايمپلنت مشاهده شد. بنابراين، نمي توان از اين نكته غافل شد كه سطوح مختلف قرار دادن ايمپلنت ممكن است نتايج تحقيق حاضر را تحت تأثير قرار دهد.
يكي ديگر از عواملي كه ممكن است در جذب استخوان حاشيه ايمپلنت تأثير بگذارد، ارتفاع پروتز است. بررسي سيستماتيك اخير، با بررسي تأثير نسبت تاج ايمپلنت بر تحليل رفتن استخوان حاشيه اي در اطراف ايمپلنت، رابطه معني داري را بين اين دو مشخص كرد، كه نشان مي دهد كه نسبت بالاتر ايمپلنت و تاج ممكن است باعث كمتر تحليل رفتن استخوان بشود. با اين وجود، نيروهاي اكلوزال بيش از حد نشان داده شده اند كه باعث تحليل رفتگي بيشتر در استخوان پري ايمپلنت مي شوند، و با قرار دادن ايمپلنت در موقعيت هاي پروتز ايده آل و همچنين با كنترل عادت قبل از عمل، قبل از عمل كاشت ايمپلنت مي توان از اين امر جلوگيري كرد. اين به نوبه خود ممكن است از تحليل رفتن استخوان حاشيه اي حاوي ايمپلنت جلوگيري كند. علاوه بر اين، ساختن پروتز دائمي با تماس هاي اكلوزالي سبك، حداقل نيروهاي جانبي و همچنين توانايي توزيع بار انسداد در دندان هاي طبيعي مجاور ضروري است. Naert et al نتوانست ارتباطي بين اضافه بار اكلوزال و ايمپلنت حاشيه استخوان پيدا كند. اما اين نشان مي دهد كه بارگذاري سوپركرستال در صورت التهاب ايمپلنت، باعث افزايش از بين رفتن استخوان ناشي از پلاك ميشود.
يك مطالعه اخير نتايجي گزارش داد كه با نتايج فعلي ناسازگار بود. نمودارها در اين گزارش بعد از 3 سال سطح استخوان پروگزيمال پايدار را در واحد دندان و ايمپلنت نشان دادند. مقايسه اين دو مطالعه دشوار است زيرا نقاط مرجع براي اندازه گيري متفاوت بودند. در اين مطالعه، ميزان جذب عمودي استخوان از سطح اتصال ايمپلنت تا بيشترين سطح استخوان در ناحيه پروگزيمال اندازه گيري شد. از طرف ديگر، مطالعه حاضر ميزان جذب بافت سخت را به عنوان فاصله عمودي بين رزوه اول و اولين تماس ايمپلنت با استخوان ثبت كرده است. علاوه بر اين، به كليه بيماران در مطالعه دستور داده شد تا از تميز كردن روزانه از برس استفاده كنند كه ممكن است به حفظ استخوان بين پروگزيمال كمك كند.
سيگار كشيدن همچنين با افت شديد استخوان حاشيه اي و خطر افزايش عفونت بعد از عمل، افتادن ايمپلنت، موكوزيت پري ايمپلنت (peri-implant muغير مجاز مي باشدitis) و پري ايمپلنتيت همراه بوده است. با اين وجود، به نظر نمي رسد كه افراد سيگاري، افزايش مقدار تحليل رفتن استخوان هاي حاشيه اي را تجربه كنند. اين مي تواند مربوط به ثبت نام اين بيماران در يك برنامه منظم نگهداري پريودنتال باشد، كه ممكن است اثر سيگار كشيدن بر از دست دادن استخوان را كاهش دهد. علاوه بر اين ، بررسي سوابق موجود ممكن است به طور كامل عادات سيگار كشيدن را منعكس نكند.
چندين محدوديت ذاتي در اين مطالعه وجود داشت:
(1) راديوگرافي استاندارد نشده بود (2) وجود داده هاي باليني كه ممكن بود نتايج را مخدوش كند، به عنوان مثال، وضعيت بهداشت دهان و دندان و وضعيت پريودنتال، جمع آوري نشده بود. و (3) از دست دادن استخوان در بازه هاي زماني متفاوتي بررسي شد. مطالعات آينده مي تواند براي غلبه بر اين محدوديتهاي ذاتي طراحي شود.
جمع بندي
با توجه به محدوده مطالعه ، نتايج نشان داد كه ايمپلنت هاي قرار داده شده در قسمت خلفي در فاصله عمودي بيشتر از 3 ميلي متر از محل اتصال سيمانامامل (cementoenamel) دندان مجاور، تحليل رفتگي پري ايمپلنت بيشتري نسبت به آنهايي كه اين فاصله در آنها كمتر از 3 ميلي متر بود، نشان دادند.